Боль в пояснице — люмбаго
У всех или почти у всех нас болит спина. Эта боль возникает в основном в нижней половине спины.
1. острая и хроническая боль в пояснице
2. боли могут быть разлитыми или в одном конкретном месте
При болях в пояснице мы рекомендуем базовый поясничный пояс Lumbamed
Группа риска по боли в спине в области бедер
Боли в пояснице страдают четыре из пяти жителей Чешской Республики. С возрастом проблемы усугубляются, половина населения Чехии старше 60 лет имеет хронические проблемы. Факторы риска включают усталость, недостаток сна, плохую осанку, беременность, ожирение, малоподвижный образ жизни и психические проблемы. Основной причиной этих болей является артроз и остеопороз. Некоторые проблемы возникают в зависимости от рабочей активности, например, при длительном сидении или тяжелой физической работе.
Течение люмбаго
Большинство трудностей возникает в результате блокировок и мышечных спазмов. Если боль возникает в течение 24 часов после поднятия тяжестей, возможно, это грыжа межпозвоночного диска, разрыв мышц или растяжение связок. Диск представляет собой гибкую пластину, расположенную между каждой парой позвонков, при грыже он может давить на нерв. Сухожилия представляют собой жесткие волокнистые тяжи, соединяющие позвоночник. Тип боли указывает на ее происхождение: в то время как боль, вызванная дисковыми, мышечными и другими механическими проблемами, стихает в покое и усиливается при движении, органная немеханическая () боль более выражена ночью.
Самопомощь при болях в спине
Принимайте ацилпирин, ибупрофен или другие нестероидные противоревматические препараты. В случае сильной боли оставайтесь в постели в течение одного-двух дней. Лягте на спину или бок на твердый коврик и подложите под согнутые колени подушку, можно лечь и на живот. Используйте согревающие одеяла, ледальтернативные плитки или и то, и другое.
После того, как боль утихнет, начните тренировать спину. Если вы почувствуете боль во время выполнения упражнения, немедленно прекратите.
Если боль не проходит в течение двух недель или если проблема сохраняется, обратитесь к врачу. Если боль связана с расстройствами мочеиспускания и недержанием кала, немедленно обратитесь за медицинской помощью.
В этом случае врач исследует позвоночник, нервные рефлексы, делает рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, оценивает плотность костной ткани и нервно-мышечную систему.
Легкая боль достаточно купируется анальгетиками, доступными в аптеке, а если боль не утихает, врач может назначить более сильные препараты. Миорелаксанты и инъекционные кортикоиды также используются для уменьшения болей в спине. При умственном напряжении назначают антидепрессанты, которые также способствуют засыпанию.
Иммобилизация с фиксациями или тракциями обычно проводится при травмах позвоночника. Манипуляции с пораженным участком подходят при мышечных спазмах, но могут повредить пораженный артритом сустав или привести к разрыву диска. Физиотерапия является обычной частью лечения.
Операция обычно требуется при травмах и тяжелых межпозвонковых грыжах. Выбор хирургической техники зависит от причины и локализации травмы. Но можно сказать, что все чаще используются микрохирургические процедуры.
Период отдыха в постели при болях в спине был сокращен до одного-двух дней по сравнению с рекомендуемой ранее неделей, но не более трех дней. Длительное бездействие значительно ослабляет мышцы спины.
Используется отдельно или в сочетании с другими процедурами. Если облегчение не наступит после шести применений, больше вряд ли поможет.
Основой этой техники является корректировка двигательных привычек и правильная осанка.
Манипуляции с позвоночником могут облегчить трудности, но в некоторыхслучаи ухудшают ситуацию. Хиропрактика всегда должна выполняться профессионалом.
Они расслабляют напряженные мышцы, их обычно используют в сочетании с другими процедурами. Глубокий массаж – рольфинг, который может усугубить грыжу, требует врачебной консультации.
Физиотерапия является частью лечения многих болезненных заболеваний спины, включая грыжи межпозвоночных дисков, и реабилитации после операции на позвоночнике. Он использует ультразвук, горячие и холодные компрессы, диатермию, массаж и упражнения и улучшает двигательные привычки.
Боль в спине – боль в пояснице – с точки зрения терапевта
Боль в спине является ключевой проблемой нетрудоспособности во всем мире. Европейская комиссия разработала руководство по диагностике и лечению острой и хронической боли в нижней части позвоночника.
Висцеро-вертебральные отношения – поражение внутренних органов вызывает рефлекторно-функциональное расстройство в осевом органе, поражение осевого органа вызывает рефлекторную реакцию во внутренних органах (позвоночно-позвоночные отношения).
Сводка
Ярошова, Х. Боль в спине – боль в нижнем отделе позвоночника – боль в пояснице
Боль в спине является основной причиной больничных во всем мире. Европейская комиссия разработала руководство по диагностике и лечению острой и хронической боли в пояснице. Висцеровертебральная ассоциация – поражение внутренних органов вызывает рефлекторные нарушения в осевом органе, поражение осевого органа вызывает рефлекторный ответ во внутренних органах (висцеровертебральная ассоциация).
Определение
Боль в спине делится на боль в верхней части спины (боль в шее — NP) и боль в пояснице (боль в пояснице — LBP). Боль в пояснице определяется как боль и дискомфорт, локализованные от реберного края до нижней ягодичной борозды, с болью в конечностях или без нее. (1) Острая боль в пояснице обычноопределяется как продолжительность эпизода боли в спине продолжительностью менее 6 недель. Подострая БНС — это БНС, длящаяся от 6 до 12 недель. Хроническая боль в нижней части спины — это БНС, сохраняющаяся более 12 недель (некоторые авторы описывают хроническую БНС только после 6 месяцев затруднения). Рецидивирующая боль в пояснице определяется как новый эпизод после бессимптомного периода не менее шести месяцев, но не как обострение хронической боли в пояснице. Неспецифическая боль в нижней части спины определяется как БНС без признаков известной специфической патологии (инфекции, опухоли, остеопороза, болезни Бехтерева, переломов, воспалительных процессов, корешковых синдромов или синдрома конского хвоста).
Эпидемиология
Распространенность LBP составляет более 70% в промышленно развитых странах, заболеваемость среди взрослых составляет 5% в год. Пик кривой распространенности приходится на возраст от 35 до 55 лет. Симптомы, патология и рентгенологические данные коррелируют очень мало. Боль не является признаком патологии или неврологического заболевания в 85% случаев. У 4% пациентов с LBP есть компрессионные переломы, а у 1% причиной болей в спине является опухоль. Острая БНС разрешается в 90% случаев в течение 6 недель. Хроническая боль развивается у 2-7% больных. Рецидивирующие и хронические боли возникают у 75-85% от общего числа прогулов. На нетрудоспособность из-за БНС приходится самое большое количество дней болезни в мире.(1)
Диагностика
При диагностике большое внимание уделяется сбору анамнеза и клиническому обследованию (табл. 1). История болезни должна быть тщательно обработана. При подозрении на серьезную патологию позвоночника из анамнеза (корешковый синдром, рак, остеопороз, переломы позвонков по механизму травмы, инфекционное происхождение БНС, воспалительное заболевание осевого органа, нейрогенная хромота, синдром неудачной операции на позвоночнике) выполняем расширеннуюфизикальное обследование, включая неврологический скрининг.
Диагностические тесты с рентгенографией, магнитно-резонансной томографией и компьютерной томографией обычно не показаны при неспецифической боли в пояснице.
Красные флажки (красные флажки – RF) в соответствии с Европейскими рекомендациями по лечению острой неспецифической боли в пояснице – биомедицинские факторы(1)
При сборе анамнеза мы можем встретить информацию, которая определяется как тревожный сигнал (табл. 2) и указывает на возможность серьезной патологии позвоночника. ФР выявляются в анамнезе и входят в состав симптоматики. Они связаны с более высоким риском серьезных проблем по сравнению с пациентами без этих факторов.
Желтые флаги (желтые флаги – YF) – психологические факторы
Желтые флажки (табл. 3) — это психосоциальные факторы, повышающие риск развития или сохранения хронической боли и длительной нетрудоспособности, включая потерю работы, связанную с БНС. Выявление желтой лихорадки должно быть сосредоточено на лечении БНС с помощью когнитивных и поведенческих путей.
В некоторой литературе «синие флажки» описываются как факторы на рабочем месте, а «черные флажки» — как факторы медицинского обслуживания и факторы системы компенсации.
Если в анамнезе и при клиническом обследовании ФР не обнаружена, то это неспецифическая боль в пояснице. При отсутствии улучшения или даже ухудшении самочувствия больного с БНС через несколько (4-6) недель следует провести повторную оценку состояния больного. Мы должны знать о психосоциальных факторах БНС и вернуться к их анализу и оценке.
Классификация болей в спине согласно европейским рекомендациям
Острая боль в пояснице (табл. 4) Лечение острой неспецифической боли в поясницесогласно европейским рекомендациям
* Адекватно проинформируйте и успокойте пациента.
* Не назначать постельный режим в качестве лечения (при сильных болях не дольше 2 дней). Постельный режим способствует возникновению чувства недомогания (болезненное поведение).
* Пациент должен оставаться активным в повседневной деятельности и на работе (если это возможно).
* При необходимости прописать лекарства.
* Укажите препараты 1-го ряда – парацетамол, если не помогает, то препарат 2-го ряда – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВ). Лекарства следует принимать регулярно.
* Если препараты 1-го и 2-го выбора не уменьшают боль, следует рассмотреть вопрос о краткосрочном назначении миорелаксанта: либо отдельно, либо в комбинации с НПВП.
* Рассмотрите возможность рекомендации манипуляций на позвоночнике пациентам, которые не возвращаются к своей деятельности. Из-за отсутствия доказательств мы не должны рекомендовать специальные упражнения (упражнения на укрепление, растяжку, сгибание и разгибание) при острой БНС. Также нет данных о применении эпидуральных инъекций со стероидами, спинной школы, вытяжения и массажа. Ни одно из европейских руководств не рекомендует поведенческую терапию для лечения острой БНС и применение чрескожной электронейростимуляции – ЧЭНС (записи показали отсутствие улучшения по сравнению с плацебо).
Лечение хронической неспецифической боли в спине в соответствии с рекомендациями
Исследований острой боли в пояснице немного. Концепция диагностики хронической боли в пояснице основана на физическом осмотре и анамнезе. Врач должен исключить специфическую патологию позвоночника, боль в корешках и оценить прогностические факторы (желтые флажки), чтобы установить диагноз хронической неспецифической боли в пояснице.
Расследование
Европейские рекомендации не рекомендуют рентгенографию, КТ, МРТ, сканирование костей (ОФЭКТ), дискографию для исследования неспецифической хронической боли в пояснице. Для оценки рекомендуется рентгенологическое исследованиеструктурные деформации позвоночника, магнитно-резонансное исследование при корешковом синдроме и подозрении на опухолевидную причину БНС. Электромиография (ЭМГ) не рекомендуется для дальнейшего уточнения диагноза неспецифической хронической боли в пояснице.
Терапия
Когнитивно-поведенческая терапия, упражнения под наблюдением физиотерапевта и учебные пособия должны использоваться при лечении хронической неспецифической боли в пояснице. Лечение должно быть мультидисциплинарным (биопсихосоциальным). При лечении, основанном на доказательствах, можно рассмотреть возможность возвращения в школу и манипулирование/мобилизацию. Недостаточно показаний для применения физиотерапии (тепло/холод, вытяжение, лазер, ультразвук, коротковолновая диатермия, интерференционные токи, массаж) и применения корсетов. Эффективность ЧЭНС-терапии не установлена, поэтому она не рекомендуется для лечения.
Могут быть рекомендованы иглоукалывание, эпидуральные инъекции кортикостероидов, внутрисуставные инъекции стероидов, локальные блокады нервов, ожоги триггерных точек (TrP), ботулинический токсин и другие специфические методы, такие как радиочастотная денервация фасеточных суставов. И последнее, но не менее важное: остается хирургическое решение неспецифической хронической боли в пояснице. Мультидисциплинарная терапевтическая программа предназначена для пациентов с подострой болью в пояснице, с неспецифической болью в пояснице при нетрудоспособности длительностью 4-8 недель.
Позвоночно-висцеральные и висцеро-позвоночные взаимоотношения
С точки зрения внутренних болезней очень важен вопрос о так называемых вертебровисцеральных отношениях.(2) Отношения между позвоночником и внутренними органами даны анатомически и рефлекторно. Анатомические взаимоотношения определяются сегментарной иннервацией, кровоснабжающей внутренние органы. Поражение осевого органа может рефлекторно вызвать изменения во внутренних органах (позвоночно-висцеральные отношения) и, наоборот, нарушение со стороны внутренних органов можетвызывают рефлекторные изменения в осевом органе (висцеро-вертебральные отношения) (2, 3) Вторичные отношения влияют на первоначальное нарушение в ретроспективе.
Нарушение функции внутренних органов может вызвать изменение практически всего опорно-двигательного аппарата. Типичным примером является боль в груди, которая может быть вызвана нарушением функции внутреннего органа, а может быть рефлекторно вызвана дисфункцией опорно-двигательного аппарата.
Функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата проявляются ограничением подвижности данного сегмента — при обследовании обнаруживают повышенный мышечный тонус и болезненные триггерные точки — триггерные точки (ТрТ), блокады суставов, ограничение игры суставов (суставная игра ), зоны гипералгезии, положительная ресничка Киблера.
Наиболее распространенные нарушения висцеро-позвоночных отношений
Головоногие. При клиническом обследовании выявляют регулярный гипертонус или спазм паравертебральных мышц шейного отдела, особенно подзатылочных, в мышце, поднимающей лопатку (m.) и в верхней части трапециевидной мышцы, кроме ТрП, также могут быть очень болезненным миогелоз. Очень часто при осмотре обнаруживают блокады в области верхней части шеи (С)4/5 (шейно-шейный переход) и в области шейно-грудного перехода.
Связь между блокадами атланто-затылочных суставов и хроническим тонзиллитом наблюдалась еще в 1960-х годах. (2) Функциональные или структурные изменения шейного отдела позвоночника в сегментах С2-грудного (Th)1(3) и HAZ ( гипералгическая зона) TH5-6(2) могут вызывать функциональные расстройства пищевода.
Функциональные изменения в сегментах С3, С4 (иннервация диафрагмы) и в грудных сегментах Th3–10 могут вызывать нарушения дыхательной системы. Устраняя дисфункцию опорно-двигательного аппарата в этих областях, мы можем облегчить расстройства дыхательной системы.(2) Дискомфорт в шее часто связан с синдромом головной боли и болезненным плечевым синдромом. Сняв гипертонус шеи, мы часто устраняем головную боль и боль в плечевом суставе, если несерьезная патология плечевого сустава. При наличии ночных болей и синдрома верхней грудной апертуры при дифференциальной диагностике следует учитывать опухоль Панкоста.
Вертеброкардиальный синдром (боль в области сердца) может быть вызван рефлекторными изменениями при дисфункции позвоночника.
Функциональные изменения в смысле HAZ в основном обнаруживаются в C3–C5. При клиническом осмотре находим блокады суставов от С8 до TH8, грудино-реберно слева на уровне 2-5. ребра. Нередки ТрП в большой и малой грудных мышцах, в паравертебральных мышцах, в мм. Scaleni, но и в подлопаточной m. Иногда отмечается ограниченное отведение в плечевом суставе. Если мы находим больше рефлекторных изменений, то диагностическое направление больше указывает на функциональные вертеброгенные нарушения. При органическом поражении миокарда боль сохраняется даже после устранения функциональных нарушений двигательной системы (2, 3). и грудные мышцы, мы должны думать об опухолях молочных желез как о дифференциальном диагнозе.
Боли в области живота обусловлены органическими висцеральными болями или могут быть обусловлены рефлекторными изменениями при функциональных нарушениях позвоночника.
Некоторые висцеро-вертебральные взаимоотношения в области живота
* При проблемах со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки часто обнаруживаются блокады в сегментах Th4–6, головных суставах, смещении SI, HAZ C3–C4, в желудке TH5–9 слева, в двенадцатиперстной кишке TH6–10 на справа — гипертонус паравертебральных и прямых мышц живота. Мечевидный отросток и свободные ребра также могут быть болезненными при осмотре (2, 3)
.
* Иннервация тонкой кишки Th9–11. ЗТВ для тощей кишки — левые C3–C4, Th8–11, для подвздошной кишки ЗТВ — правые C3–C4, TH10–12. HAZ при заболеваниях толстой кишки обнаруживается в C3–C4 и в TH10 – поясничном отделе (L)1.(2)
* При поражении печени и желчного пузыря ЗТВ справа: C3–C4, Th6–10.
* При заболевании почекмы находим HAZ C3–4, Th9–11, поражение HAZ мочеточников в C3–4, TH9–L2, блокады в грудопоясничном переходе, сегментах TH11–L1 и другие рефлекторные изменения в крестце и бедрах.
* При поражении поджелудочной железы (иннервация поджелудочной железы Th7–10) типична боль в левой эпигастрии, которая распространяется под левую лопатку. HAZ обнаруживается на Th7–TH9 слева и спазм подвздошно-поясничной мышцы с двух сторон, чаще слева.
В гинекологии пациенты часто жалуются на боли в пояснице и подчревной области. Боль в пояснице может быть вызвана функциональными нарушениями в области таза и в области крестцово-подвздошного сочленения. Находим HAZ Th10–L1, функциональные изменения паравертебральных мышц в грудопоясничном отделе, спазм поясничных и подвздошных мышц.(2)
Миофасциальная боль
Общие клинические синдромы миофасциальной боли включают следующие синдромы.(4)
Болевой тазовый синдром
Многочисленные миофасциальные ТрП часто присутствуют в мышцах тазового дна. Гинекологи и урологи очень часто находят активные миофасциальные ТрП у больных простатитом, болями в копчике, вульводинией, эндометриозом. TrPs, расположенные в мышце, поднимающей задний проход, не распространяют боль на центральную нижнюю часть ягодицы.
Болевой синдром верхних конечностей
ТрП в мышцах вокруг лопатки (подлопаточная мышца, подостная мышца, большая круглая мышца, передняя зубчатая мышца) часто являются причиной боли в верхней конечности. Боль часто иррадиирует в запястье, кисть и пальцы. Травма шеи при сгибании-разгибании часто активирует TrPs в малой грудной мышце с болью, иррадиирующей вниз по локтевой стороне руки к мизинцу. Миофасциальный болевой синдром верхней конечности часто неправильно диагностируется как замороженное плечо, шейная радикулопатия или синдром грудной апертуры.
Болевой синдром нижних конечностей
Синдром болей в нижних конечностях в сочетании с БНСнеобходимо напомнить, что корневую боль нижних конечностей можно имитировать ТрП в заднем отделе малой ягодичной мышцы.
Болезненный грудной и абдоминальный синдром
Боль в передней части грудной клетки часто является диагностической проблемой. Это является причиной приезда врача, но у многих больных признаков поражения сердца не обнаруживается. Иногда боль может быть вызвана ТрП в мышцах передней грудной стенки. TrPs большой грудной мышцы, как правило, являются причиной ипсилатеральной боли в груди с иррадиацией дистальнее локтевой стороны руки. Это болевое излучение имитирует сердечную ишемическую боль.
ТрП грудных мышц могут быть типичной причиной глубокой загрудинной боли. TrP верхнего и нижнего прикрепления прямой мышцы живота могут имитировать дискомфорт в желчном пузыре и мочевом пузыре.
Прогноз и терапия миофасциального синдрома
Неосложненный миофасциальный синдром обычно лечится коррекцией предрасполагающих факторов и миофасциальным лечением. Это может привести к синдрому фибромиалгии.
Терапия: Коррекция предрасполагающих факторов, методики мягких тканей, инъекция ТрП методом «сухой иглы», (2) мягкий лазер, иглоукалывание, растяжка, сброс давления ТрП (сброс давления), техники постизометрической релаксации, инъекция ТрП локальным анестетики, ботулотоксин. При недостаточном ответе на лечение возникает тревога. Назначаем анальгетики, нестероидные противоревматические препараты. Трициклические антидепрессанты показаны в случаях дефицита сна.
Синдром миофасциальной болевой дисфункции
Синдром миофасциальной болевой дисфункции характеризуется головными болями и болью в челюсти. От ТрП грудино-ключично-сосцевидной мышцы боль иррадиирует в переднюю часть лица и в надглазничную область. ТрП верхней части трапециевидной мышцы передают боль на макушку лба и на ракурс. ТрП глубоких мышц шеи могут быть причиной болипостокципитальный и ретроорбитальный. TrPs, вызывающие синдром боли в челюсти, находятся в жевательной мышце, крыловидной мышце, верхней части трапециевидной мышцы и верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Установлена связь между дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и TrP.
Связь боли в пояснице с ростом, весом или курением
Имеются данные о корреляции между людьми с большим ростом и повышенным риском хирургического лечения боли в пояснице. 6) между курением и БНС. (7) В клинических испытаниях у курильщиков ассоциировалась повышенная распространенность БНС. Связь между нынешними курильщиками и заболеваемостью LPB была выше у подростков, чем у взрослого населения.
Особыми причинами LBP могут быть алкаптонурия, (8) остит конденсации подвздошной кости, (9) синдром SAPHO (синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остит) может вызвать деструктивный спондилодисцит (10) Также перелом крестца, сопровождающий болезнь Крона, может вызвать хроническая БНС. (11) Недавние исследования показали, что генетические полиморфизмы матриксной металлопротеиназы 3 и витамина D (VDR Apa) играют главную роль в дегенерации поясничного диска. У лиц с мутациями аллеля 5A MMP-3 и VDR Apa поясничные диски более уязвимы к дегенерации при вибрации всего тела во время рабочей нагрузки и/или при сгибании и повороте тела во время работы в соответствии с правилами эргономики.(12)
Заключение
При болях в спине действуем по следующему алгоритму. Если присутствуют красные флажки, то мы ищем серьезную патологию позвоночника. Если их нет, то это, скорее всего, неспецифическая боль в спине, когда нет необходимости в томографическом исследовании болезненного отдела позвоночника. Мы лечим неспецифическую острую боль в спине парацетамолом, НПВП или в краткосрочной перспективемиорелаксация. При острой неспецифической боли в спине мы не назначаем постельный режим, мы поощряем нормальную повседневную деятельность, включая работу, если это возможно. При подозрении на серьезную патологию позвоночника мы проводим детальное обследование, включая методы визуализации, для установления правильного диагноза и выбора лечебных мероприятий на основании диагноза.
В наших диагностических рассуждениях мы также должны учитывать вертебровисцеральные взаимоотношения и возможность боли в спине в связи с ТрП, вызывающими миофасциальную боль. Хроническая боль в спине включает многопрофильную команду, поведенческую терапию, фармакологическое и немедикаментозное лечение, включая альтернативную акупунктуру. (13) Для изменения образа жизни также можно рекомендовать элементы йоги, пилатеса и тай-чи для укрепления осанки. Аналогичные процедуры описаны в американских (14) и британских рекомендациях (15).
Об авторе: MUDr. Хана Ярошова
Институт ревматологии, Прага Карлов университет в Праге, 1-й медицинский факультет, кафедра ревматологии