УНИВЕРСИТЕТ КАРЛОВА В ПРАГЕ, ФАКУЛЬТЕТ ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ И СПОРТА
1 KARL UNIVERSITY IN PRAUE ФАКУЛЬТЕТ ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ И СПОРТА Кафедра физиотерапии Диссертация бакалавра Пример физиотерапевтического ухода за пациентом после операции: наложение шва вращательной манжеты плеча Пример физиотерапевтического ухода за пациентом после операции: шов вращательной манжеты плеча Супервайзер Док. PaedDr. Дагмар Павлу, CSc. Подготовлено Элишкой Йилковой, Прага, 2012 г.
2 Резюме Автор: Элишка Йилкова Название: Клинический случай физиотерапевтического лечения пациента после операции: шов вращательной манжеты плеча Данная бакалаврская работа посвящена разрыву вращательной манжеты плеча. Работа разделена на две основные части. В первой, общей части представлены сведения об этиологии, осложнениях, консервативном и оперативном лечении. Однако основной целью является указание на послеоперационные физиотерапевтические процедуры. Во второй специальной части обрабатывается подробный клинический случай пациента после наложения швов на ротаторную манжету плеча. Эта часть была разработана на основе работы с пациентом во время профессиональной практики в MediCentre Praha в терминологии Ключевые слова: ротаторная манжета плеча, разрыв, физиотерапия, история болезни
3 Резюме Автор: Eliška Jílková Название: Практический пример физиотерапевтического лечения пациента после операции: шов ротаторной манжеты плеча Эта бакалаврская работа посвящена разрыву вращательной манжеты плеча. Диссертация делится на две основные части. В первом разделе представлены сведения об этиологии, осложнениях, консервативном и хирургическом лечении. Основная цель – указать послеоперационные физиотерапевтические процедуры. Вторая, особенная часть включает подробное наблюдение пациента после наложения швов на вращательную манжету плеча. Эта часть была разработана на основе работы с пациентом во время специальной практики в MediCentrum Praha в период Ключевые слова: ротаторная манжета плеча, разрыв, физиотерапия,отчет о случае
4 Декларация Я заявляю, что я подготовил диплом бакалавра самостоятельно под руководством Doc. PaedDr. Дагмар Павлу, CSc. и перечислил все использованные литературные и профессиональные источники в библиографии. В Праге на Элишке Йилковой
5 Благодарностей Я хотел бы поблагодарить Doc. PaedDr. Дагмар Павлу, CSc. за руководство дипломной работой, ценные советы и замечания. Я также хотел бы поблагодарить физиотерапевтов из MediCentra Prague за их наблюдение и готовность во время профессиональной практики. И последнее, но не менее важное: я хотел бы поблагодарить пациентку за ее готовность, терпение и сотрудничество.
6 Форма заимствования Я согласен на возможность заимствования дипломной работы бакалавра для учебных целей в университетской библиотеке UK FTVS. Пожалуйста, ведите список заимствований и цитируйте работу при его использовании. Имя и фамилия Дата Примечания
7 Содержание 1 Введение Общая часть Анатомия пояса верхней конечности Кости пояса верхней конечности Суставы пояса верхней конечности Мышцы пояса верхней конечности Кинезиология и биомеханика пояса верхней конечности Конечность Вращательная манжета Разрыв вращательной манжеты Этиология Симптомы нарушения вращательной манжеты плеча Осложнения Лечение Консервативное лечение Хирургическое лечение Физиотерапевтическая помощь Основные задачи физиотерапевтического лечения: Послеоперационная физиотерапевтическая процедура по Мильштейну Послеоперационная физиотерапевтическая процедура по Роквуду Послеоперационная физиотерапевтическая процедура по Бастловой и Кроботу Послеоперационный период лечебная физкультура по Киблеру Послеоперационная лечебная физкультура по Покорному и Сосне Особая часть Методика работы Данные анамнеза
8 3.2.1 Анамнез Предшествующая реабилитация Показания к реабилитации Выписка из медицинской карты пациента Первичный кинезиологический анализ Обследование Заключение обследования Краткосрочный план физиотерапии Долгосрочный план физиотерапии Терапевтические блоки Терапевтический блокТерапевтический блок Терапевтический блок Терапевтический блок Терапевтический блок Терапевтический блок Терапевтический блок Терапевтический блок Выходной кинезиологический анализ Обследование Заключение обследования Оценка эффекта терапии Заключение Список использованной литературы Приложения
9 1 Введение Данная бакалаврская работа посвящена физиотерапевтическому лечению после разрыва вращательной манжеты плеча, особенно реабилитационным процедурам после операции. Цель данной дипломной работы — обработать полученные знания по заданной теме как теоретически, так и практически в виде подробного клинического случая, предложить и применить эти знания к пациенту после разрыва вращательной манжеты плеча, который был устранен открытым швом. . Стажировка проходила в MediCentre Praha с по Стажировка делится на две основные части: общую и специальную. В общей части я стараюсь дать основные сведения о структурно-функциональной стороне пояса верхней конечности. Я также акцентирую внимание на проблеме ротаторной манжеты плеча и ее разрыве. Основное внимание уделяю причинам, консервативному и оперативному лечению. Тем не менее, основная цель этого раздела состоит в том, чтобы указать на соответствующие физиотерапевтические процедуры, применяемые после операции, и представить несколько мнений разных авторов о процедуре реабилитации. Вторая, особенная часть включает в себя подробное наблюдение пациента после разрыва вращательной манжеты плеча, леченного открытым швом. Цель этой части — перевести полученные теоретические знания на практику и применить их при обследовании пациента, при разработке и проведении терапии. Наконец, я оценю полученный эффект терапии. 3
10 2 Общая часть 2.1 Анатомия пояса верхней конечности Кости пояса верхней конечности Пояс верхней конечности состоит из двух костей. Она состоит из лопатки (лопатки) и ключицы (ключицы). (5) Лопатка представляет собой плоскую кость треугольной формы, расположенную на задней части туловища. Это находится вмышцы спины на уровне ребер. Его лицевая сторона опирается на ребра. Сочленяется с ключицей и плечевой костью. (3) Ключица представляет собой тонкую кость тузообразной формы длиной см. Он соединяет грудину с акромионом лопатки. (3) Соединение пояса верхней конечности Пояс верхней конечности соединен с осевым скелетом грудино-ключичным и акромиально-ключичным суставами. (3) Грудино-ключичный сустав образует основное соединение пояса с осевым скелетом. Соединяет ключицу с рукояткой грудины. В этом сложном суставе встречаются две кости, между которыми вставлен диск из волокнистого хряща. Диск уравновешивает неравномерную кривизну суставных поверхностей. Суставная капсула короткая, жесткая и укреплена связками (3): — ligamentum sternoclaviculare anterius et posterius плотно прилегают к капсуле спереди и сзади — ligamentum interclaviculare соединяет обе ключицы по верхнему краю грудины — ligamentum costoclaviculare проходит снаружи от сустава и соединяет ключицу с первым ребром. Акромиально-ключичный сустав соединяет наружный конец ключицы с акромионом. Это жесткий сустав, движения которого имеют небольшой диапазон. Верхняя сторона капсулы укреплена акромиально-ключичной связкой. (3) Ligamentum coracoacromiale представляет собой прочную связку, натянутую над плечевым суставом. Он соединяет клювовидный отросток с акромионом и ограничивает импинджмент в плечевом суставе. (3) Ligamentum transversum scapulae superius завершает вырезку лопатки в отверстии для надлопаточного нерва. Надлопаточная артерия проходит через связку к задней части лопатки. (3) 4
11 Плечевой сустав, или плечевой сустав, представляет собой сферический свободный сустав. Соединяет плечевую кость с лопаткой. Суставная капсула укреплена сухожилиями окружающих мышц и связками сустава. К связкам плечевого сустава относятся ligamentum coracohumerale на передней стороне и ligamentum glenohumeralia на передней стенке капсулы. Сухожилия, укрепляющие оболочкусзади к ней принадлежат надостная, подостная и малая круглая мышцы. С передней стороны капсулы это сухожилие подлопаточной мышцы. Совокупность мышц и сухожилий, укрепляющих оболочку, клинически называется ротаторной манжетой. (3) Мышцы пояса верхней конечности К мышцам пояса верхней конечности относятся не только мышцы самой верхней конечности, но и позвоночно-плечевые и грудо-плечевые мышцы. В группу позвоночно-плечевых мышц входят трапециевидная мышца, большая и малая ромбовидные мышцы и мышца, поднимающая лопатку. К группе грудо-плечевых мышц относятся малая грудная, подключичная мышца и передняя зубчатая мышца. Мышцы самой верхней конечности делятся на мышцы плеча, лопаточные мышцы, мышцы руки, предплечья и кисти. (3, 5) Вращательная манжета состоит из четырех мышц. Это надостная мышца, подостная мышца, малая круглая мышца и подлопаточная мышца. (25) M. supraspinatus соединяет лопатку с плечевой костью и участвует в отведении в плечевом суставе на 90° и является помощником в горизонтальном разгибании руки. (25) Подостная мышца соединяет лопатку с плечевой костью и участвует во внешней ротации и горизонтальном разгибании руки. (25) Малая круглая мышца действует как подостная мышца. (25) M.subscapularis соединяет лопатку с плечевой костью и участвует во внутренней ротации руки, а также действует при сгибании, отведении, приведении и горизонтальном сгибании руки. (25) Рис. № 1 — Передний и задний вид мускулатуры вращательной манжеты плеча, взятый из (2) 5
12 2.2 Кинезиология и биомеханика пояса верхней конечности Верхние конечности используются для самообслуживания, работы и общения и являются основным хватательным и манипулятивным органом человека. Стабилизация положения тела требуется во время манипуляций, и поэтому верхние конечности требуют постурального взаимодействия осевого органа для своей качественной работы. (25) Функция плечевого пояса требует интегрированного движения лопаточно-ключичного, акромиально-ключичного, плечевого и плечевого суставов.лопаточно-грудной сустав. Это движение создается тонким взаимодействием почти 30 мышц, которые контролируют весь суставной комплекс. Динамическая устойчивость плечевого сустава при деятельности достигается действием мышц плечевого пояса. Из всех мышц, управляющих плечевым поясом, только четыре компонента вращательной манжеты плеча играют существенную роль в динамической стабильности этого сустава. Участие мышц-вращателей плеча в общей стабильности может быть обусловлено пассивным напряжением мышц (что определяется их собственным объемом), сокращением мышц, вызывающим компрессию суставных поверхностей, усилением движений в суставе. пассивное волокнистое ограничение и барьерный эффект сокращенных мышц. (21) Движения в плечевом суставе больше, чем в любом другом суставе тела. (10) Рис. № 2 Движения лопатки (акромиально-ключичного и лопаточно-грудного суставов) взяты из (10) 6
13 Рис. № 3 Движения рук взяты из (25) Лопаточно-плечевой ритм При поднятии верхней конечности происходит ротация лопатки в грудино-ключичном и акромиально-ключичном суставах. Это одновременное движение руки, лопатки и ключицы происходит только после первых 30 отведений в плечевом суставе. В течение первых 30 отведений движение происходит при минимальном движении лопатки, и только затем лопатка взаимодействует с рукой. При последних 30 отведениях соотношение движения в плечевом и грудино-ключичном суставах составляет примерно 5:4, но эти соотношения очень индивидуальны. (10) 7
14 Рис. № 4 Графическое изображение плечелопаточного ритма взято из (10) При поднятии руки сила дельтовидной мышцы действует вне суставной ямки и носит определенный дестабилизирующий характер, в связи с чем головку плечевой кости необходимо стабилизировать для приданное движение, которое обеспечивается ротаторной манжетой. (10) Активность мышц, создающих силу реакции в суставной ямке, отвечает за плечелопаточное равновесие. Если равнодействующая этих сил действует на поверхностьямочки, сустав стабилен. Если он действует вне центра суставной ямки, вне суставной поверхности, сустав нестабилен. (10) Рис. № 5 Влияние силы реакции на стабильность (а) и нестабильность (б) сустава из (10) 2.3 Вращательная манжета Вращательная манжета представляет собой совокупность мышц и сухожилий, укрепляющих капсулу плечевого сустава. Она образована надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышцами. Вращательная манжета защищает и укрепляет плечевой сустав и регулирует положение головки плечевой кости в суставной ямке. Таким образом, он участвует в центрировании сустава и в вертикальном положении тела. Относится к группе коротких околосуставных мышц. (3, 25) Вращательная манжета добавляет динамический элемент к стабильности непосредственно в качестве барьера и косвенно, перемещая суставы в положение, укрепляющее весь комплекс. Оба эти 8
15 механизмов вызывают повышенную компрессию суставных поверхностей, что дополнительно увеличивает стабильность плечевого сустава. (21) Вращательная манжета образует границу между субакромиальным пространством и собственно плечелопаточным суставом. Повреждение вращательной манжеты плеча происходит либо остро в результате травмы, либо хронически в результате длительного чрезмерного использования или раздражения. (4) Рис. № 6 Вращательная манжета плеча, 1- надостная мышца, 2- подлопаточная мышца, 3- подостная мышца, 4- малая круглая мышца, 5- головка длинной двуглавой мышцы плеча взяты из (25) Разрыв вращательной манжеты плеча Разрывы вращательной манжеты встречаются чаще всего в области 1,5 см от прикрепления к плечевой кости, обозначаемой как locus minorit Resistanceae, где описана зона сниженной васкуляризации. (4) Классификация разрывов вращательной манжеты плеча (4) Разрывы вращательной манжеты плеча классифицируются в зависимости от размера и локализации на четыре группы: Группа I: дефекты до 1 см, расположенные во II надостной мышце. группа: очаги 1-2 см, локализующиеся также в III надостной мышце. группа: а) дефекты 2-4 см, головка неподвижнаб) дефекты 4-5 см, децентрация головы, поражена вся надостная мышца, большая часть подостной и подлопаточной мышц, обширная дилатация более 5 см, все компоненты внутривенной манжетки затронутый. группа: тотальное разрушение манжеты в связи с омартозом 9
16 2.3.2 Этиология Причины недостаточности вращательной манжеты плеча различны. Они могут быть расположены в самом сухожилии — тогда мы говорим о внутренних причинах, или они могут быть расположены в структурах, окружающих манжету — тогда мы называем их внешними причинами. (24) Внутренние причины: Процессы, начинающиеся внутри сухожилия, называются первичными. Первичные изменения могут быть травматического или реактивного происхождения, но чаще всего дегенеративного происхождения. (24) — Травматическая причина отказа вращательной манжеты плеча: у молодых людей прикрепляемая часть манжеты прочнее, чем костная часть, и поэтому сухожилия отрываются вместе с кусочком кости. Этот тип расстройства обычно носит временный характер и ограничивается временем, необходимым для заживления перелома. (24) — Реактивная причина недостаточности вращательной манжеты: наиболее известной причиной реактивной недостаточности вращательной манжеты плеча является кальцифицирующий тендинит. Импинджмент, вызванный кальцифицирующими отложениями и вызывающий отек в неподатливом субакромиальном пространстве, может быть причиной неудачи. (24) — Дегенеративная причина отказа вращательной манжеты: Дегенеративные процессы являются наиболее частой причиной отказа вращательной манжеты плеча. Существуют разные степени дегенерации. Начальный тендинит приводит к частичному разрыву и может привести к полному разрыву вращательной манжеты плеча. Такое развитие происходит не у всех больных. (24) Внешние причины: Несостоятельности манжеты способствуют структуры, которые могут быть костными или мягкими тканями. — Кости: наиболее известной структурой, нарушающей функцию вращательной манжеты плеча, является акромион. Передняя акромиопластика в большинстве случаев восстанавливает функцию. Остеофиты в нижней частиакромиально-ключичного сустава нарушают нормальную функцию манжеты, ограничивая субакромиальное пространство. (24) — Мягкие ткани: субакромиальный бурсит, ограничивающий ротаторную манжету плеча, может повлиять на ее функцию. Лучшим примером является бурсит, вызванный ревматоидным артритом. Укрепление и жесткость клювовидно-акромиальной связки также влияет на функцию плечевых суставов. Это изменение происходит в ответ на постоянное давление на эту связку. (24) 10
17 В прошлом пациентов с проблемами вращательной манжеты плеча делили на возрастные категории. В настоящее время проблемы, которые раньше преобладали у пожилых пациентов, появляются и у молодых людей. (16) Самая младшая группа, страдающая проблемами вращательной манжеты плеча, обычно состоит из людей, занимающихся спортом с высокой ударной нагрузкой или тяжелой работой. Что общего у пациентов этой возрастной категории (15-25 лет), так это то, что они неоднократно занимаются видами спорта над головой, такими как теннис, бейсбол, плавание или физически тяжелой работой, требующей многократного поднятия верхних конечностей над уровнем головы. Боль появляется именно в фазе подъема верхних конечностей. Больной сообщает о симптомах, которые усиливаются при физической нагрузке и, наоборот, стихают в покое. Если боль сохраняется даже после окончания активности и усиливается ночью, подозревают частичный разрыв вращательной манжеты плеча. Таким образом, у молодых пациентов вполне вероятно, что дисфункция вращательной манжеты плеча и боль связаны с перегрузкой, эксцентрической перегрузкой, мышечным дисбалансом или нестабильностью плеча. (16, 17) Заболевание вращательной манжеты плеча у пациентов среднего возраста (25-50 лет) часто связано с тендинитом в результате хронического перенапряжения, особенно если они работают с верхними конечностями над головой. Частичные разрывы вращательной манжеты плеча в результате хронического перенапряжения встречаются чаще, чем в младшей возрастной группе.Полные разрывы вращательной манжеты плеча могут произойти в первую очередь после травмы (например, падения). Симптомы включают мышечную слабость и боль в плече, иррадиирующую по латеральной поверхности дельтовидной мышцы, особенно ночью. Обычно у больных в последнее время изменилась степень нагрузки на верхние конечности или стереотип движения. (16) Пациенты старше 50 лет обычно имеют импинджмент-синдром, вызывающий хронические проблемы с вращательной манжетой плеча. Полные разрывы вращательной манжеты плеча часто возникают после напряженной работы, связанной с поднятием верхних конечностей над головой, или после падения на плечевой сустав. Острые симптомы могут быть драматичными и проявляться очень сильными болями и слабостью при отведении и наружных ротационных движениях в плечевом суставе. Существует также определенный процент людей, у которых не была обнаружена причина. В основном они относятся к этой возрастной категории. (14, 16) Симптомы заболевания вращательной манжеты плеча Наиболее распространенные симптомы, связанные с заболеванием вращательной манжеты плеча, включают боль, слабость и ограниченность движений. Боль обычно локализуется на переднебоковой или верхней поверхности плеча, но может появиться и на спине. При частичных и полных разрывах 11
18 вращательной манжеты плеча боль обычно усиливается во время действий, требующих использования верхних конечностей в положении над головой или при сгибании верхних конечностей. Часто очень трудно отличить первичное поражение вращательной манжеты плеча от других заболеваний, вторичных по отношению к патологии вращательной манжеты плеча. Заболевания шеи и плеч могут иметь эти перекрывающиеся симптомы, которые могут сосуществовать и усложнять как диагностику, так и лечение. (17) Осложнения Осложнения отмечаются в 10,5% случаев после пластики ротаторной манжеты. Факторы риска, связанные с развитием осложнений, включают размер разрыва, возраст пациента и предоперационные данные (такие как ограниченный подъем и наружная ротация, ослаблениеотведение, сгибание и внутреннюю ротацию в плечевом суставе). Осложнения классифицировали как медикаментозные или хирургические. Все медицинские осложнения возникли во время госпитализации. Хирургические осложнения классифицировали как ранние (если они возникли в течение 6 недель после операции) и как поздние (если они возникли после 6 недель после операции). (15) Наиболее частые медицинские осложнения включают проблемы с мочеполовой системой (5%), дыхательной системой (3%), пищеварительной системой (2%), нарушениями обмена веществ (2%), нарушениями сердечного типа (1%). и легочная эмболия (1%). (15) Ранние хирургические осложнения включают повреждение нерва (3%), гематомы (2%), дерматит (1%), поверхностную инфекцию (4%), глубокую инфекцию (2%). Поздние хирургические осложнения включают постоянную боль (5%), замороженное плечо (3%) и неудачное заживление сухожилия (25%). 12
19 2.4 Лечение Важно отметить, что разрывы манжеты не всегда симптоматичны. При отсутствии симптомов агрессивное лечение не показано. Если в плече есть признаки разрыва, целью лечения должно быть облегчение, восстановление функции и предотвращение прогрессирования или рецидива. (22) Пациентам с хронической боковой болью в плече, усиливающейся при подъеме и наружном вращении против сопротивления, показана пробная консервативная терапия, включающая покой, нестероидные противовоспалительные препараты, легкие упражнения на растяжку и укрепляющие упражнения для внутренних и наружных вращателей. Эта программа обычно не предлагается пациентам с острыми разрывами вращательной манжеты плеча. Здесь мы предпочитаем хирургическое решение. (22) Тип Описание Терапия Тип I Неполный или полный разрыв надостной или подлопаточной мышцы до 1 см Консервативный покой, NSA, RHB, шлифовка Оперативный шов, субакромиальная декомпрессия Тип II Разрыв только сухожилий надостной или подлопаточной мышцы до 2 см Шов, реинсерция Тип III Сухожилие m.надостная мышца + другое сухожилие А Дефект до 4 см, мышца хорошо сократима, края подвижны, головка центрирована Реинсерция III В Дефект не превышает 5 см, головка децентрирована проксимально, поражение длинных сухожилий двуглавой мышцы Реинсерция, локальное смещение мышц, тендиноз длинного сухожилия двуглавой мышцы C Дефект более 5 см, мышцы ретрагированы, голова децентрирована Отдаленные транспозиции большой круглой, широчайшей мышцы спины Тип IV Массивный разрыв, обширные дегенеративные изменения, краниально децентрированная головка Реверсивная ТЭП плеча Таб. № 1 — Классификация разрывов вращательной манжеты плеча и их лечение, взятое из (18) Консервативное лечение К консервативным методам лечения относятся физиотерапия, введение нестероидных противовоспалительных препаратов, покой, избегание быстрых движений и действий, требующих быстрой смены движения. (11, 22) Частота полных разрывов вращательной манжеты колеблется от 5 до 40%, и исследования ясно показывают увеличение числа отказов манжеты с возрастом. Консервативный 13
20 лечение применяется при разрывах, вызванных хроническими дегенеративными изменениями. Он не предназначен для активных пациентов, у которых произошел острый разрыв из-за механизма травмы. Другим исключением являются пациенты среднего и старшего возраста, которые не реагируют удовлетворительно на реабилитационную программу. (11, 26) 1-я фаза: Целью первой фазы физиотерапевтической программы является восстановление полного безболезненного диапазона движений. В начале мы можем использовать упражнение с маятником. Затем следуют пассивные движения на сгибание, отведение, разгибание, внутреннюю и внешнюю ротацию с возможным использованием перекладины. Другим упражнением, включенным в этот этап, является, например, ходьба по стене и упражнения на растяжку. Пациентам рекомендуется продолжать использовать верхнюю конечность ниже уровня плеч и выполнять простые повседневные действия. (26) Фаза 2: Когда диапазон пассивных движений улучшается, а функциональный диапазон движений восстанавливается.(может занять 4-6 недель), пациенты перейдут ко второму этапу программы реабилитации. Эта фаза включает в себя серию упражнений, направленных на укрепление мышц-вращателей плеча, дельтовидных мышц и мышц-стабилизаторов лопатки. Тем не менее, пациенты должны продолжать работать, чтобы поддерживать пассивный диапазон движений. Мы можем использовать терабанд для укрепления мышц плечевого пояса. Упражнения с терабандом являются изотонической формой упражнений и обеспечивают концентрическое и эксцентрическое укрепление мышц плечевого пояса. Особое внимание следует уделять передней дельтовидной мышце, сниженная мышечная сила которой значительно ограничивает функцию верхней конечности. Точно так же нельзя забывать укреплять мышцы, укрепляющие лопатку (m. serratus anterior, mm. rhomboidei, m. latissimus dorsi, m. trapezius). (26) Большинству пациентов с травмами вращательной манжеты плеча требуется не менее трех месяцев для завершения второй фазы терапии. (26) Фаза 3: Последняя фаза программы физиотерапии включает в себя постепенное возвращение к нормальной деятельности, такой как работа, хобби и спорт. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением в течение этого времени, и рекомендуется, чтобы они оставались в программе реабилитации с частотой 3 раза в неделю, чтобы избежать возвращения симптомов или снижения функции. (26) Важные моменты консервативного лечения Отдых. Пациент узнает, какие виды деятельности нагружают сухожилия вращательной манжеты плеча. Если их работа или спортивная деятельность требуют такой деятельности, им предлагаются модификации. Например, служащий за прилавком может стоять на ступеньке, которая позволяет использовать верхние конечности на нижнем уровне. (22) 14
21 Лекарства. Существует мало данных о влиянии лекарств на разрывы вращательной манжеты плеча. Тем не менее, использование аспирина, ибупрофена или других нестероидных противовоспалительных препаратов часто предлагается как часть лечебного процесса. Мы стараемся избегать инъекций стероидов,поскольку мы опасаемся, что они могут способствовать дальнейшему ослаблению уже поврежденной манжеты. (22) Растяжка. Рука мягко, но настойчиво тянется во всех ограниченных направлениях. Чаще всего это сгибание, приведение поперек оси тела и внутренняя ротация. Терапевт обучает пациента этим упражнениям, и пациент сам выполняет их пять раз в день по пять минут. (22) Укрепление. Тщательно укрепляем внутренние и внешние ротаторы. Начинаем с изометрических сокращений и постепенно переходим к вращению против сопротивления с помощью тербанда или легких гантелей. Пациента инструктируют не переусердствовать с этими упражнениями, иначе проблема может усугубиться. Любая болезненность после тренировки должна пройти в течение нескольких минут после ее окончания. Избегаем укрепляющих упражнений со сгибанием верхней конечности выше 60, чтобы не было чрезмерной нагрузки на сухожилия. (22) Пациентам сообщается, что эта программа может занять около шести недель, чтобы увидеть улучшение, и поэтому ее следует продолжать использовать даже в тех случаях, когда результаты не появляются через несколько дней. (22) Хирургическое лечение Любое оперативное вмешательство в области крупных суставов приводит к временному ограничению подвижности и ослаблению стабилизирующей функции поврежденных мышечных структур. После операции необходим длительный реабилитационный процесс. (4) Показания к оперативному лечению: пациенты моложе 60 лет, клинически или артрографически подтверждённый полный разрыв вращательной манжеты плеча, пациенты, не реагирующие на консервативное лечение в течение 6 недель, пациенты, которым срочно необходимо использовать верхние конечности над головой, полный пассивный диапазон движений в плечевой сустав. Важным условием является готовность к сотрудничеству. (22) Цели оперативного лечения при полном разрыве вращательной манжеты плеча следующие: добиться качественной фиксации сухожилия к плечевой кости, максимально приблизить место фиксации к ее анатомическому расположению, уложить сухожилие под физиологическое напряжение,предотвратить послеоперационный субакромиальный импинджмент путем достаточной декомпрессии, обеспечить адекватную реабилитационную помощь. (19, 22) 15
22 2.5 Физиотерапевтическая помощь Основные цели физиотерапевтической помощи: — уменьшение болевого синдрома, профилактика рефлекторно-дистрофических изменений в связочно-мышечных тканях поясницы — восстановление подвижности лопатки — восстановление нервно-мышечной стабилизации плечелопаточного сустава — восстановление специфические двигательные функции плечевого сустава (23) Послеоперационная физиотерапевтическая процедура по Millsteina Послеоперационное лечение заключается в защите манжеты в фиксирующем ортезе в нейтральном положении в течение 5-6 недель. Время нахождения в ортезе зависит от тяжести разрыва, качества манжеты и качества костной ткани. Пациент начинает заниматься спортом в день операции. Упражнение предполагает сдавливание резинового мяча и выполнение активных движений локтевым суставом, запястьем и движениями кисти. Мы начинаем практиковать шраги плечами и приведение лопатки в первый послеоперационный день. Упражнения с маятником начинают после первой недели и добавляют легкие изометрические упражнения с плечевым суставом в нейтральном положении, если подлопаточная мышца и задняя манжета не повреждены. Через 3-4 недели пациенту предлагается гидротерапевтическая программа пассивной мобилизации. Активное вспомогательное поднятие верхней конечности с помощью шкива или физиотерапевта начинается на шестой неделе. Постепенно добавляются упражнения с отягощениями для вращательной манжеты плеча и лопатки. Время начала активных и силовых упражнений индивидуально и определяется врачом. Через три месяца разрешается большинство обычных повседневных действий. Однако нельзя выполнять напряженную работу или спортивную деятельность, требующую подъема или быстрых движений в плечевом суставе. Хотя сухожилия довольно хорошо заживают в течение трех месяцев, мышцам может потребоваться до года или больше, чтобы восстановить значительную силу. (16) Процедура послеоперационной физиотерапии по Роквуду После операциивращательные манжеты защищены ортезом во время всех повседневных действий. Тяжелые операции на вращательной манжете должны быть защищены от максимального приведения с помощью отводящей шины, чтобы избежать преждевременной нагрузки на оперируемое сухожилие. На второй день мы начинаем упражнения на пассивное сгибание и наружную ротацию для предотвращения спаек и атрофии. Мы также активно практикуем движения рук, запястий, локтей и лопаток. В течение первых трех месяцев после операции манжета будет не прочнее, чем сразу после операции. Исправление 16
23, вероятно, самая слабая через три недели после операции, когда идет процесс заживления, но улучшения силы еще нет. Наибольшее внимание мы уделяем сгибанию и наружной ротации в плечевом суставе. Через шесть недель мы начинаем легкие изометрические упражнения на внешнее вращение. В это время пациенту разрешается осторожно вести обычную повседневную деятельность, отведя локоть в сторону. Через двенадцать недель пациент может начать использовать верхнюю конечность более активно, но должен избегать резких, тяжелых и резких движений. Мы рекомендуем предохранять ротаторную манжету от сильных нагрузок в течение от шести месяцев до одного года после операции. (22) Послеоперационная физиотерапия по Бастловой и Кроботу Профилактика рефлекторных и дистрофических изменений Это уход, который следует за периодом абсолютной иммобилизации, продолжительность которого индивидуальна, длится разное время и определяется врачом. Верхняя конечность по-прежнему фиксируется, поэтому терапевтический эффект непрямой. Целью такого ухода является минимизация дистрофических изменений. Для этого можно использовать рефлекторную стимуляцию или лимфодренаж в доступных местах верхней конечности. Мы также пытаемся улучшить сегментарную моторику позвоночника, особенно динамику реберно-позвоночных связей. (1) Восстановление функции лопатки Терапию лопатки начинаем после отсрочки фиксации. Основная цель этой фазы – максимально возможная подвижность лопатки. Мы имеем в виду как медиокаудальное смещение,так вращение на груди. (1) Ключевым моментом является прикрепление мышц к нижнему углу лопатки. Эта точка имеет большое значение для восстановления моторики лопатки, поэтому важно сначала отслаивать нижний угол лопатки, и тогда будет успех в мобилизации лопатки. Тем не менее, мы также фокусируемся на других мышцах вокруг лопатки. Например, прикрепление передней зубчатой мышцы и широчайшей мышцы спины к нижним ребрам. Для этого можно использовать метод проприоцептивной нервно-мышечной фасилитации (PNF). Другим местом мануального вмешательства является гребень лопатки, где прикрепляется восходящая часть трапециевидной мышцы. (1) Первоначально мы используем довольно пассивные маятниковые движения всей верхней конечности и обучаем пациента координировать медленные движения лопатки, ключицы и всего плечевого пояса. (1) 17
24 Рис. № 7 Демонстрация мануального вмешательства на нижнем углу лопатки, относительно агрессивная пальпация с медиальной стороны к сумке прикрепления самой дистальной части передней зубчатой мышцы взята из (1) Нервно-мышечная стабилизация плечевого сустава Вот где начинается фактическое восстановление двигательных функций мышечно-связочных структур. Это двигательное переобучение функциональной синергии мышц пояса, туловища и конечностей для качественной мышечной стабилизации плеча. За ранее упомянутыми упражнениями с маятником в открытых кинематических цепях следует терапия в закрытых кинематических цепях, где, например, мы пытаемся контролируемо и на короткое время поднять верхнюю конечность впереди туловища. Цель – максимально возможная, но контролируемая амплитуда движений в плечевом суставе. Кроме того, мы можем использовать давление на подушку, а затем давление на лабильные поверхности и производить непрерывные или даже быстрые изменения осевого давления. (1) Рис. №8 Давление в мат (мягкий мяч) в нижнем положении, нагрузка только усилие на максимальное внешнее вращение верхней конечности, взятое из (1) 18
25 Восстановление специфической моторики лопаткикоса Это последний этап физиотерапевтического ухода. Целью этого этапа является максимально возможное восстановление двигательных функций плеча. Мы стремимся к целенаправленному перевоспитанию и тренировке конкретных функциональных возможностей мышц пояса, в первую очередь, применительно к профессии пациента или спортивной деятельности. Очень полезны техники, в которых происходит контролируемая, но быстрая смена концентрических движений на эксцентрические и наоборот, как в случае с PNF, например, техника реверсирования фаз движения или использование терабанда. В дополнение к усилиям по перевоспитанию мы также уделяем внимание растяжке мышц, влияющих на лопатку. В основном это широчайшие мышцы спины, большая и малая грудные мышцы. Последним этапом этого этапа является тренировка силы и выносливости. Для этого используем различные формы отжиманий стоя у стены, стола или классическое отжимание. (1) Рис. № 9 Преодолевая сопротивление терабанда внешнему вращению, упражнение постепенно переходит из изометрического в эксцентрический режим, взятый из (1) Послеоперационной физиотерапевтической процедуры по Киблеру Острая фаза Целями этой фазы являются: заживление тканей, уменьшение боль и воспаление, восстановление безболевого объема движений до отведения ниже 90, замедление наступления мышечной атрофии, контроль над лопаткой, поддержание состояния других отделов плечевого пояса. (12) Нестероидные противовоспалительные препараты или стероидные препараты используются при боли и воспалении. Из физиотерапии мы можем применить ультразвук и охладить болезненную область. Упражнения на амплитуду движений следует начинать с безболезненных участков и не превышать 90 отведений в плечевом суставе. Это могут быть пассивные ходы или 19
26 активных движений с помощью. На этом этапе мы также можем использовать упражнения с маятником, шкивы и техники мягких тканей. Также отрабатываем движения лопатки, ее подъем и опускание. Также практикуем подвижность локтя изапястье. (12) Фаза восстановления Целями этой фазы являются следующие: физиологические диапазоны движений в плечевом суставе, улучшение стабильности лопатки, увеличение мышечной силы и улучшение мышечного баланса, нормальные паттерны и стереотипы движений. (12) Мы практикуем активные движения с посторонней помощью, а затем активные движения без посторонней помощи в максимально возможной степени. Во время движений обращаем внимание на стабилизацию лопатки, следим, чтобы не происходило ее подъема. Для лопатки мы можем использовать методы проприоцептивной нервно-мышечной фасилитации по диагоналям или практиковать простое втягивание, вытягивание, поднятие и опускание лопатки. В продвинутой фазе мы начинаем упражнения с сопротивлением, например модификации отжиманий. Мы также используем метод PNF для плечевого сустава. Мы практикуем диапазон движений во всех направлениях и включаем укрепляющие упражнения для сгибателей, отводящих и ротаторов плечевого сустава. Мы также используем тренировки с отягощениями. (12) Рис. № 10 Упражнение на поднятие и отведение лопатки, взятое из (12) 20
27 Рис. № 11 Модификация отжиманий взята из (12) Фаза функционального восстановления Целями этой фазы являются: увеличение силы и выносливости верхней конечности, усиление нервно-мышечного контроля и устойчивости, инструкция по возвращению к нормальной деятельности и специфической или спортивной деятельности. . (12) Для деятельности плечевого пояса в работе важны быстрые движения и быстрые реакции. Эти упражнения следует выполнять с относительно быстрыми движениями в плоскостях, приближенными к нормальной функции плеча (отведение на 90° в плечевом суставе, вращение туловища, диагональные движения рук, внешнее и внутреннее вращение). Мы можем использовать, например, диагональные движения с использованием терабанда или с легкими весами, упражнения с опорой на стену и модификации отжиманий. (12) Послеоперационная физиотерапия по Покорному и Сосне Физиотерапевтическое лечение лучше начинать сразу после операции. Это значит как можно скорее после стихания сильнейших болей иудаление дренажей. Желательно расположить верхнюю конечность в отведенном положении. Уже через 24 часа после процедуры верхнюю конечность позиционируем в сгибании и отведении. На первом послеоперационном этапе основное внимание уделяется восстановлению объема движений. (20) В программу активной физиотерапевтической помощи входит укрепление мышц плечевого пояса. Дата начала активной тренировки определяется оператором. Примерно на десятый день после операции постепенно приступаем к изометрическим упражнениям мышц плечевого пояса. Мы можем практиковаться лежа на кровати или у стены. Выполняем изометрические упражнения на сгибание, разгибание и отведение. Также тренируем мышцы лопатки и шейного отдела позвоночника. (20) 21
28 Мы начинаем фазу полной активной тренировки рук примерно через неделю снова индивидуально в соответствии с инструкциями врача. Практикуем активные движения верхней конечности, например сгибание с помощью здоровой верхней конечности, и постепенно добавляем вес. Сначала тренируемся с согнутым локтевым суставом, позже с разогнутым локтевым суставом или с легким весом. (20) На следующем этапе делаем упор на укрепление мышц в области плечевого пояса и лопатки. Мы можем использовать терабанду или пружинный бустер. Мы лучше всего тренируемся перед зеркалом и подчеркиваем правильный стереотип движения. Мы никогда не тренируемся через боль. Таргетная терапия должна продолжаться не менее шести месяцев после операции. (20) 22
29 3 Специальная часть 3.1 Методология работы Эта бакалаврская работа была разработана в ходе непрерывной профессиональной практики, которая проходила в MediCentre Praha в семестре Терапия с пациентом после наложения швов на ротаторную манжету Вся терапия длилась три недели и проводился каждый будний день. Для ясности в диссертации указаны только восемь терапевтических единиц.Пациент хорошо сотрудничал, проявлял интерес к терапии, проблем во время терапии не возникало. Предложение об информированном согласии и одобрении Комитета по этикеUK FTVS вставлен в главу Приложения. Терапия проводилась на кушетке в амбулаторном отделении MediCentra Praha, и ее продолжительность варьировала от 30 до 60 минут. Для обследования я использовал следующие инструменты: пластиковый двуручный угломер, рулетку, неврологический молоточек, отвес. На лечебных занятиях применялись следующие вспомогательные средства: мягкий мяч, овербол, тера-бенд с наименьшим сопротивлением, стержень. Во время терапевтических блоков я использовал знания из предыдущего изучения физиотерапии и, таким образом, использовал следующие методы: методы мягких тканей, постизометрическая релаксация, мобилизация, аналитическое укрепление мышц, лечебная физкультура, проприоцептивная нервно-мышечная фасилитация. Кроме того, я провел стабилизацию лопатки по Брункову у больного под наблюдением и с помощью своего научного руководителя. В начале первой терапии был проведен первоначальный кинезиологический анализ, а в последнем терапевтическом блоке мы посвятили себя выходному кинезиологическому анализу. 23
30 3.2 Данные анамнеза Обследовано: М. №, жен. Год: 1941 Диагноз: М759 Разрыв латеральной правой вращательной манжеты. Status praesens: Самочувствие удовлетворительное. Ощущает боль при движениях в правом плечевом суставе. 5 недель после операции: шов ротаторной манжеты плеча. Верхняя конечность больше не фиксируется. Рост больного: 170 см, вес: 90 кг, ИМТ: 31, Анамнез Семейный анамнез: Незначительный Анамнез: Ранее болел: У больного были общие детские заболевания. Состояние после операции на правом запястном канале и кисте яичника в молодости. В мае 2011 г. у нее был перелом правого запястья, леченный консервативно (гипсовой повязкой). В июне 2011 г. у нее был оскольчатый перелом дистального отдела лучевой кости, леченный остеосинтезом. В настоящее время он лечится от гипертонии и гиперлипидемии. Текущие трудности: В июле 2010 г. произошел разрыв вращательной манжеты плеча при тяжелой работе вКроме того, больной описывает колющую боль в области правого плечевого сустава и последующую боль до середины руки. После артроскопии был обнаружен обширный разрыв вращательной манжеты плеча. В связи с прогрессированием трудностей в 1-й ортопедической клинике 1-го ЛФ УК ФН Мотол выполнен открытый шов вращательной манжеты плеча. После операции правая верхняя конечность находилась в несъемном ортезе в течение 4 недель. Ее сняли, в настоящее время пациентка находится на 5-й неделе после операции. Больная описывает боль при движениях правой верхней конечности, в покое боли не ощущает. Социальный анамнез: пациент использует несъемные протезы и очки для дали. Она полностью самодостаточна, живет в семейном доме, вдова. Анамнез работы: Пенсионерка, ранее работала заведующей магазином, позже в столовой. Гинекологический анамнез: 2 естественных родов, после менопаузы Фармакологический анамнез: Клексан, Лозап Н, Симвор Злоупотребление: не курю, алкоголь иногда Аллергический анамнез: Залдиар, Цефуроксим 24
31 3.2.2 Предшествующая реабилитация 1/2010 реабилитация 3 раза в неделю после операции на правом плечевом суставе в Литомержице 2011 реабилитация после перелома запястья гидротерапия Показания к реабилитации Состояние после наложения ротаторного шва правого плечевого сустава Выписка из истории болезни больного медицинские записи Нет в наличии. 3.3 Первичный кинезиологический анализ Кинезиологический анализ проводился утром на кушетке в амбулаторном отделении MediCentre Praha Обследование Осмотр стоя: — осмотр проводился в аспекте — стояние надежное, без вспомогательных средств Вид сзади: узкое основание Ахиллово сухожилие, голеностопные суставы, икры, коленные суставы, бедра симметричны, паравертебральные мышцы симметричны, не выступают наклон туловища вправо нижний правый угол лопатки ниже левого и дальше от позвоночника возвышение плечевых суставов правый плечевой сустав ниже левый выступ верхней части трапециевидной мышцынаклон головы вправо с ротацией влево Вид сбоку: уплощение поясничного отдела позвоночника, грудной гиперкифоз, шейный гиперлордоз, ротация туловища по часовой стрелке, протракция плечевых суставов двусторонняя. продвижение вперед 25
32 Вид спереди: пупок в оси наклон туловища вправо правый грудоплечевой треугольник более выражен правая ключица ниже левого выступ верхней части трапециевидной мышцы наклон головы вправо с ротацией влево Гинекологический осмотр : crista: на одной высоте spina iliaca anterior superior: обе на одинаковой высоте spina iliaca posterior superior: обе на одной высоте сбоку, таз пальпируется в ретроверсии Тип дыхания: Верхнегрудной тип пациента дыхания преобладает и она заметно помогает себе вспомогательными инспираторными мышцами. Осмотр с помощью отвеса: сзади: отвес проходит через центр пяток и межъягодичную борозду, туловище наклонено вправо, прямой угол лопатки отведен от позвоночника, голова наклонена вправо с вращением влево сбоку: отвес проходит за мочками ушей (выдвижение головы), за плечевыми суставами (отведение плеч), на середине тазобедренного сустава, на середине коленного сустава, опускается в спереди наружная лодыжка, контуры позвоночника: уплощение поясничного отдела позвоночника, грудной гиперкифоз, шейный гиперлордоз спереди: точки отвеса между пальцами ног, центр пупка, наклон головы вправо с ротацией влево Осмотр походки : ритм правильный, основание узкое, отсутствие разгибания в тазобедренном суставе, перекат стопы заканчивается у головок плюсневых костей, длина шага одинаковая, жесткое удержание туловища при вращении в направлении 26
33 стрелки часов, плечевые суставы в протракции, правая верхняя конечность удерживается на животе в приведенном положении, сгибание левой верхней конечности физиологическое, голова в прямоходовой модификации: — ходьба с закрытыми глазами немного укорачивает длину шагов , основание шире, ходьба замедлена, без боковых отклонений — ходьба назад, правильный ритм шагов, отсутствие разгибания в тазобедренном суставе, подвижностьпроисходит в коленных суставах — ходьба на пятках, носках, способность приседать без затруднений — ходьба с опорой на верхние конечности без опоры на правую верхнюю конечность, ходьба с опорой на левую верхнюю конечность без затруднений Исследование основных двигательных стереотипов по Янде (9 ): Стереотип сгибания шеи: — движение начинается с движения головы вперед, продолжается дуговым выполнением Стереотип отведения в плечевом суставе: PHK: — с начала движения наблюдается приподнятие плечевых суставов (значительное вовлечение верхней части трапециевидной мышцы), сразу после подъема плечевых суставов, вместе с отведением в плечевом суставе, сгибанием туловища влево — объем движений ограничен до 30 (вероятно, из-за снижение мышечной силы) — примерно с 10, пациент начинает чувствовать боль, которая продолжается до конечного объема движения, где ЛХК наиболее силен: — правильное выполнение Антропометрическое исследование по Халадовой (6): — все значения равны даны в сантиметрах Длина HKK PHK LHK Вся HK Рука и предплечье
34 Вкладка «Рука предплечья». № 2 Первичный кинезиологический анализ — антропометрическое исследование длины верхних конечностей Окружности HKK PHK LHK Расслабленная рука Рука при сокращении мышц Локтевой сустав Предплечье Запястье Измерение перчаток Таб. № 3 Первичный кинезиологический анализ — антропометрическое исследование окружности верхних конечностей Исследование подвижности суставов по Янде (8): Гониометрия: обследование проводилось с помощью пластикового гониометра, регистрация методом SFTR Пассивные движения Правая Левая Плечевой сустав С С Ф Ф Р нет осмотрено R Локтевой сустав S S Предплечье R R Запястье S S F F Табл. № 4 Вводный кинезиологический анализ — объемы подвижности суставов пассивные движения Примечание: Отведение и сгибание в плечевых суставах выполняли со сгибанием лопатки. Вращения в правом плечевом суставе не исследованы и пока не разрешены.Сгибание и отведение в правом плечевом суставе болезненны, особенно в конечной фазе. 28
35 Активные движения Правая Левая Плечевой сустав S S F F R не исследована R Локтевой сустав S S Предплечье R R Запястье S S F F Таб. №5 Исходный кинезиологический анализ — диапазоны подвижности суставов, активные движения Примечание: Отведение в правом плечевом суставе 30 за счет снижения мышечной силы, со сгибанием и болью. Вращения в правом плечевом суставе не исследованы и пока не разрешены. Шейный отдел позвоночника — активные движения S F R Грудной и поясничный отделы позвоночника — активные движения F R Исследование укороченных мышц по Янде (7): Правая Левая трапециевидная мышца 2 1 м. поднимающая лопатку 2 1 м. грудино-ключично-сосцевидная мышца 2 1 Таб. №6 Исходный кинезиологический анализ — обследование укороченных мышц Примечание: большая грудная мышца не исследуется, пациент не должен принимать исходное положение 29
36 Исследование мышечной силы по Janda (7): Правая Левая Сгибание плечевого сустава 4 5 Разгибание плечевого сустава 5 5 Отведение плечевого сустава 3 5 Разгибание в отведении 5 5 Большая грудная мышца 4 5 Сгибание локтевого сустава 5 5 Разгибание локтевого сустава 5 5 Приведение лопатки 4 4 Каудальное смещение лопатки и приведение 3 4 Подъем лопатки 5 5 Отведение лопатки с ротацией 4 5 Таб. №7 Начальный кинезиологический анализ — исследование мышечной силы Исследование движения с сопротивлением по Левиту (13): Отведение плечевого сустава (m. надостной мышцы): без провокации двусторонней боли. Сгибание плечевого сустава (m. biceps brachii caput longum): без провокации двусторонней боли. Примечание: вращения не исследованы, пациенту запрещены эти движения. Осмотр рубца: Артроскопический рубец от: длина 1,5 см, заживший, легко подвижный и растяжимый. Рубец от шва ротаторной манжеты от: сняты швы длина: 7 см, расположение: правый плечевой сустав, продольная (латеральная часть дельтовидной мышцы) зажила, нарушена подвижность и растяжимостьособенно в верхней части рубца боль в верхней части рубца Осмотр захватов: — ведущая рука: правая 30
37 PHK LHK легкая: щипцовая седе седе пинцетный захват седе седе щипковый седе седе боковой (ключевой) захват седе сильный: шаровидный седе седе цилиндрический седе седе крючок седе Функциональное обследование плечевого сустава: не проводится, больному запрещено от вращения в плечевом суставе — все обычные повседневные действия, требующие вращения в плечевом суставе (прическа, умывание, одевание и т.д.), выполняются левой верхней конечностью Неврологическое исследование Исследование рефлексов: на ГКК: двуглавая r. г. радиопронация: двусторонняя норморефлексия. правая трицепс: двусторонняя норморефлексия. сгибатели пальцев: двусторонняя норморефлексия. Сенсорное исследование: исследование проводилось на правой и левой поверхностях верхней конечности: тактильное: патологии нет альгическое: патологии нет дискриминационное: патологии нет глубоко: половинная острота: нет патологии кинестетическое: патологии нет Налоговая проверка: на НКК пальце-носовая проба физиологическая, симметричная на обоих НКК 31
38 Осмотр шейного отдела позвоночника: проба Де Клейне без патологических изменений менингеальный знак без патологических изменений Исследование модификаций стояния: Ромберга I, II, III без патологических изменений Исследование модификаций походки: на пятках без патологических изменений на цыпочках без патологических изменений Осмотр рефлекторных изменений по Lewita (13) — исследование проводилось пальпаторно — исследование проводилось на обеих верхних конечностях, в области шеи, затылка, спины и грудной клетки Осмотр кожных покровов: достаточная гидратация кожи , нормальная температура, нарушение подвижности и болезненность в области рубца, особенно в его верхней части Осмотр подкожно: Веко Киблера: исчезла в верхней части правой верхней конечности область рубца Осмотрфасции: нарушение подвижности задней фасции краниально, снижение подвижности в области шеи и правой лопатки. Осмотр мышц: гипертонус верхней части трапециевидной двустворчатой мышцы, двустворчатой мышцы, поднимающей лопатку, правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, правой большой грудной мышцы. гипотрофия и болезненность дельтовидной мышцы справа, особенно передней и латеральной части ТрП большой грудной мышцы справа Периостальное исследование: пальпируется болезненный медиальный конец ключицы справа, место прикрепления дельтовидной мышцы справа, верхний угол лопатки справа, болезненные точки на выйной линии 32
39 Исследование просвета сустава по Lewit (13): направление PHK LHK Плечевой сустав вентрально свободный свободный дорсально более жесткий свободный каудально свободный свободный латерально свободный свободный более жесткая свободная краниально рыхлая рыхлая каудально более жесткая рыхлая Лопатка жесткая во всех направлениях рыхлая С-й переход во всех направлениях более жесткая жесткая Таб. № 8 Первичный кинезиологический анализ — исследование просвета сустава Заключение обследования При первичном осмотре видно, что у пациента уменьшился объем движений в правом плечевом суставе при сгибании и отведении. Также для снижения мышечной силы сгибателей и отводящих мышц плечевого сустава, приводящих и нижних фиксаторов лопатки, большой грудной и передней зубчатой мышц. Это также является результатом неправильного положения правой лопатки. И наоборот, гипертонус верхних фиксаторов лопаток и большой грудной мышцы вызывает подъем и протракцию плечевых суставов. Передняя и боковая части дельтовидной мышцы справа резко гипотрофированы. Больной усвоил неправильный стереотип отведения в плечевом суставе и имеет фиксированный верхнегрудной тип дыхания. Рубец зажил, но в верхней его части с трудом двигается и растягивается. Кроме того, была обнаружена потеря подвижности суставов, в основном в правой лопатке.правый акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы. 3.4 Краткосрочный физиотерапевтический план по расшатыванию рубца после операции: шов ротаторной манжеты для разрыхления мягких тканей в области шеи и правого плечевого сустава 33
40 увеличить объем движений в правом плечевом суставе на сгибание и отведение увеличить силу мышц сгибателей и отводящих мышц плечевого сустава, приводящих и нижних фиксаторов лопатки, большой грудной и передней зубчатой мышц стабилизировать лопатку уменьшить напряжение верхних фиксаторов лопатки (m. trapezius bilat., m. levator scapulae bilat.) улучшить стереотип отведения в плечевом суставе восстановить суставной зазор правого плечевого сустава, акромиально-ключичного сустава, грудино-ключичного сустава и правой лопатки 3,5 Длинный -срочный план лечебной физкультуры с закреплением правильных стереотипов отведения в плечевом суставе, сгибания шеи, концентрации дыхания на шейном отделе позвоночника, правильной осанки головы, правильных упражнений сидя, сенсомоторных упражнений, правильных упражнений стоя, правильных стереотипов ходьбы, проверить и продолжить самолечение и упражнений, скорректировать терапию, составить в соответствии с текущим состоянием пациента. 3.6 Терапевтические блоки В этом разделе будут описаны отдельные терапевтические блоки. Я работал с пациентом в течение трех недель с по. Терапевтические блоки проводились каждый будний день и длились от 30 до 60 минут. Для наглядности перечислены восемь выбранных терапевтических единиц Терапевтическая единица Обследование см. первичный кинезиологический анализ Целью сегодняшнего терапевтического блока является сбор анамнеза первичный кинезиологический анализ расшатывание рубца улучшение объема движений в правом плечевом суставе 34